Welcome
  to liver clinic Prof. Ali Sulaiman
 
 

CALL FOR REGISTRATION

 
 

 

 
 

Catatan: (Untuk mendaftar atau merubah pendaftaran dipersilahkan untuk menghubungi melalui telepon, WA, atau fax dibawah ini, Pada hari & waktu: setiap hari kec. hari libur dari pukul 07:00-13:00. Tidak direkomendasikan untuk mendaftar atau merubah pendaftaran melalui Email, Seandainya melalui telepon tidak ada respon dimohon agar menunggu atau dimatikan, kemungkinan staff sedang sibuk, atau dapat mendaftar melalui WA hanya untuk mendaftar saja, tidak menerima panggilan telepon dan pendaftaran tidak segera diverifikasi serta dapat melalui fax, mohon tulis atau sebutkan keterangan seperti dibawah ini).

 

 

 

 

     
 

Ph: 021-350 9566, 350 9571 atau Khusus WA:0813 1440 9217(Mbak Eka,no call)

 
  Fax: 021-350 9571  
 

 

         
               
    Mohon sebutkan      

 

1

Nama Pasien : __________________  
 

2

Nama Dokter : __________________   
 

3

Jenis Kelamin : __________________   
 

4

Umur : __________________   
 

5

No Tel. rumah/HP/WA : __________________   
 

6

Ren. tgl kunjungan : __________________   
 

7

Keluhan :

__________________

 
               
               
               

c

 
 

Google


Web Search Site Search

 
  Copyright 2009 |   Yayasan Klinik Hati Prof. dr.H. Ali Sulaiman, Ph.D FACG   |   All Rights Reserved